Запись на прием
Адрес
Киев, ул. Багговутовская, 1

Переломы таза и вертлюжной впадины

Переломы таза и вертлюжной впадины относятся к числу наиболее серьезных травм в хирургической ортопедии. Часто в результате травматического инцидента, такого как дорожно-транспортное происшествие или сильное падение, переломы таза и вертлюжной впадины требуют быстрого и правильного лечения, а в некоторых случаях – одного или нескольких хирургических вмешательств. Люди всех возрастов не защищены от подобных травм. Кроме того, у пожилых людей со сниженной плотностью костей вследствие остеопороза, развиваются переломы таза и вертлюжной впадины при небольших падениях.

Сложный характер этих переломов можно лучше понять, ознакомившись с анатомией костей таза. Таз состоит из нескольких костей (подвздошной, лобковой и седалищной), которые образуют костное кольцо. Тазовые кости спереди соединяются при помощи лобкового симфиза, а сзади прикрепляются ушковидными поверхностями к крестцу (кость, расположенная в нижней части позвоночника). Вместе с множеством связок и мышц кости таза поддерживают вес верхней части тела. Таз защищает органы брюшной полости, включая кишечник и мочевой пузырь, а также основные нервы и кровеносные сосуды. Перелом может произойти в любом месте таза в зависимости от характера аварии и зоны воздействия.

Вертлюжная впадина относится к той части таза, которая соответствует верхнему концу бедренной кости (головки бедренной кости для формирования тазобедренного сустава). В здоровом тазобедренном суставе эти две кости соединяются как мяч и чашка, при этом мяч свободно вращается в чашке. Суставные хрящи предотвращают трение между поверхностями костей в суставах. 

Термин сломанное бедро, обычно относится к перелому “шаровой” части этого сустава, то есть верхней части бедра, шейки бедра или головки бедра. В данном разделе речь идет конкретно о переломе чашки или вертлюжной впадины. Переломы вертлюжной впадины труднее поддаются лечению, поскольку доступ к этой кости затруднен из-за непосредственной близости к основным кровеносным сосудам ног, седалищному нерву (главный нерв – отвечает как за чувствительность, так и за двигательные функции мышц ног), кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. В отличие от перелома бедра, который относительно легко поддается лечению, для восстановления перелома вертлюжной впадины хирург-ортопед должен фиксировать сломанные кости изнутри.

При переломах такого типа головка бедренной кости часто выходит из вертлюжной впадины из-за падения или несчастного случая. Если головка бедренной кости оказывается за пределами вертлюжной впадины, это называется вывихом тазобедренного сустава. У некоторых пациентов встречается перелом и вывих одновременно.

К сожалению, пациенты с переломами таза и/или вертлюжной впадины почти всегда испытывают серьезные повреждения окружающих мягких тканей (кожи и мышц) и нервно-сосудистых структур (нервов, артерий и вен). Кроме того, особенно в случае переломов таза, могут быть повреждены соседние органы. При обоих типах переломов наблюдается значительное кровотечение и риск повреждения нервов. 

Пациентам с политравмой первую помощь оказывает травматологическая бригада скорой помощи на месте происшествия. После этого в отделении неотложной помощи бригада хирургов, анестезиологов и медсестер, работают совместно, чтобы контролировать кровотечение, устранять повреждения головы, груди и других органов, которые могли пострадать. Во время этой ранней стадии реанимации хирургу-ортопеду, возможно, потребуется стабилизировать перелом, используя аппарат наружной фиксации для временного удержания костей в правильном положении. Это называется временной внешней фиксацией переломов. Хирурги устанавливают эти аппараты, используя стальные штифты, которые вставляются в кость и соединяются при помощи зажимов и спиц, делается все это достаточно быстро.

После стабилизации состояния пациента, остановки кровотечения и устранения других, опасных для жизни травм, переломы могут быть окончательно обработаны. Успешное лечение обоих видов переломов требует навыков междисциплинарной команды, состоящей из хирургов-ортопедов, работающих в тесном сотрудничестве с командой травматологов, анестезиологов и медсестер. После операции программа реабилитации будет играть ключевую роль в восстановлении.

Из-за сложного характера этих переломов, пациентов, которые первоначально обращаются в больницу за неотложной помощью, часто переводят в учреждения специализирующиеся на таких травмах. 

Цели лечения 

Как и при любой травме, основной целью лечения переломов вертлюжной впадины и таза является максимально возможное восстановление функционального уровня пациента. Это означает комфортное возвращение к повседневной деятельности – работе и отдыху. Врачи, медсестры и специалисты по реабилитации разрабатывают курс лечения, направленный на то, чтобы вернуть пациенту силу и диапазон движений, которые он имел до травмы.

Для достижения этих целей, правильное сопоставление костей во время заживления является жизненно важным. У пациентов с переломами вертлюжной впадины и таза часто возникают смещения костей. Другими словами, кости не находятся в правильном положении и необходимо проведении репозиции. 

Если поверхность сустава повреждается, хрящ, который выстилает сустав, будет изнашиваться, создавая почву для развития тяжелого артрита, потери подвижности, снижению функций и вызывая боль. 

Нехирургическое лечение

Лечение пациентов с переломами костей таза основано на ряде факторов, включая тип перелома, стабильность таза и степень смещения костей. Для этого хирург-ортопед использует информацию, собранную в ходе медицинского обследования, проведенной рентгенографии и компьютерной томографии. Пациенты со стабильным переломом таза (без смещения или вывиха) являются наиболее вероятными кандидатами для нехирургического лечения.

В некоторых случаях может потребоваться проведение закрытой репозиции (сопоставление без открытого доступа) под анестезией с внешней фиксацией или без нее. 

Некоторые пациенты с переломами вертлюжной впадины также могут проходить лечение без хирургического вмешательства. Обычно подобный метод используется при переломах без смещения костей и/или у пациентов, которые не могут перенести операцию в связи с медицинскими противопоказаниями, инфекциями или с тяжелым остеопорозом. Закрытая репозиция проводится вручную под местной анестезией, общим наркозом, либо при помощи скелетного вытяжения.

Хирургическое лечение

Репозиция костей может быть выполнена с открытым доступом, при котором хирург-ортопед делает разрез для непосредственного сопоставления костей вручную, либо закрытым доступом, при котором такой разрез не делается. После того, как кости сопоставлены, хирург использует внутреннюю или внешнюю фиксацию для удержания костей в правильном положении во время заживления. Для этого используются металлические аппараты, включая провода, спицы, винты и пластины. 

Пациентам с переломами таза может потребоваться одно или несколько хирургических вмешательств. 

Хирург может начать с метода внешней фиксации (Ex-Fix), при котором выполняется открытая или закрытая репозиция, а затем кости удерживаются на месте с помощью внешнего фиксатора. Для этого спицы вводятся в кость с обеих сторон перелома, а затем соединяются и фиксируются.

Хотя метод Ex-Fix иногда является единственной процедурой, необходимой для восстановления после перелома таза, некоторым пациентам требуется дополнительная операция или операции, при которых устанавливаются пластины и винты для удержания костей на месте. В зависимости от места и сложности перелома, хирургу может понадобиться зафиксировать переднюю часть таза, заднюю часть таза или и то и другое. Для каждой области, нуждающейся в лечении, могут потребоваться отдельные операции. 

Часто пациентам с переломами вертлюжной впадины необходимо проведение открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF), особенно тем, у которых происходит смещение сустава. Хирург как можно точнее сопоставляет кости, чтобы предупредить развитие посттравматических заболеваний, особенно артрита. Кости жестко фиксируются пластинами и винтами, для предотвращения смещения костей в будущем. Также это позволяет начать реабилитацию как можно раньше. 

Переломы вертлюжной впадины обычно не начинают лечить на протяжении 5-10 дней после травмы, поскольку у пациента может открыться обильное кровотечение. В связи с этим, хирург-ортопед ждет активизации собственных механизмов свертывания крови, которое происходит в течение 3-5 дней. В это время пациент может находиться на вытяжке, для избегания дополнительной травматизации.

Предоперационные исследования

Пациенты, которым назначена операция, проходят необходимые исследования, к которым относятся:

  • Анализы крови; 
  • Электрокардиограмма (или ЭКГ), которая показывает электрическую активность сердца;
  • Рентген грудной клетки, с целью исключения повреждения легких, отсутствия в них жидкости и инфекционных заболеваний (пневмонии); 
  • Обычные рентгенограммы, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): каждый из этих методов исследования помогает хирургу получить как можно больше информации о переломе перед началом операции. КТ-сканирование особенно полезно, поскольку позволяет врачу увидеть перелом в нескольких плоскостях, а также рассмотреть 3D-модель травмы на мониторе компьютера. Магнитно-резонансная томография (МРТ): оценивает вены пациента. У многих людей с переломами костей таза и вертлюжной впадины образуются сгустки крови в венах таза, или ног. Если сгусток путешествует по телу и попадает в легкие, развивается патологическое состояние – эмболия лёгких, которая может утруднять дыхание. Если МРТ показывает образование тромба, необходимо немедленно начинать лечение. Это может включать установку кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Перед операцией всем пациентам с переломами костей таза и вертлюжной впадины вводят небольшие дозы гепарина (антикоагулянта), препарата, предотвращающего свертывание крови. Пациенты продолжают принимать антикоагулянт (кумадин) после операции до тех пор, пока врач не исключит возможность возникновения проблем свертывания крови. 

В дополнение ко всем обследованиям врачи и медсестры проверяют импульсы пациента, спрашивают, не появились ли любые странные ощущения, такие как покалывание или онемение в конечностях.

Послеоперационный уход

После операции основной задачей является купирование боли пациента и предотвращение возникновения любых осложнений.

Первоначально вводятся инъекционные болеутоляющие препараты. У многих пациентов может стоять помпа. Она известна как контролируемая пациентом анальгезия (PCA) и позволяет самостоятельно регулировать поступление болеутоляющего препарата. Поскольку существует максимальная доза, которая может быть введенная, нет никакой опасности того, что у пациента может быть передозировка. 

К другим препаратам, которые могут назначаться, относятся антикоагулянты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов.

Пациентам рекомендуется как можно скорее подниматься с постели для снижения риска осложнений, которые могут возникнуть при травме. Для поддержания мышечной силы и подвижности во время выздоровления назначается физиотерапевтическое лечение. 

После операции многие пациенты продолжают ощущать последствия повреждения нервов, которое могло произойти во время травмы или операции. Повреждения поясничного и сакрального нервов могут приводить к снижению чувствительности конечностей и/или неспособности полноценного движения ног. Трудно предсказать, восстановятся ли эти нервы полностью. Тем не менее, у большинства пациентов чувствительность и функции конечностей возвращаются на протяжении шести-восемнадцати месяцев после травмы.

Осложнения

На протяжении всего курса лечения и выздоровления врачи и медсестры внимательно следят за осложнениями, которые могут развиться:

  • Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: сгустки крови, которые могут образоваться в венах таза, бедер и/или голеней, могут закупорить легочную артерию или ее ветви. 
  • Пневмония: воспаление легких, инфекционного происхождения, которое может поразить любого пациента, прикованного к постели и неспособного в полной мере раскрыть свои легкие, как это обычно бывает.
  • Проблемы с кожей, возникающие в результате длительного пребывания в одном положении.
  • Мышечные нарушения из-за отсутствия активности. 
  • Гетеротопическая оссификация – это состояние, при котором формирование костной ткани происходит в нетипичном месте. Для предотвращения воздействия этой новой кости на движения в суставах необходимо быстрое проведение лечения.
  • Повреждение головки бедренной кости: при повреждении таза, особенно при переломах вертлюжной впадины возможно повреждение суставного хряща, поэтому важно, чтобы поверхности сустава не терлись друг о друга. Это необходимо для избегания риска развития артрита в будущем. Операция с открытым доступом и внутренней фиксацией обеспечивает немедленную иммобилизацию и сохраняет гладкой поверхность хрящевой ткани.
  • Аваскулярный некроз головки бедренной кости: у пациентов с вывихом бедра и / или переломом вертлюжной впадины возможно нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Это может привести к смерти, коллапсу костной ткани или к артриту тазобедренного сустава.
  • Проблемы с питанием: телу требуется больше белка и калорий во время заживления.
  • Запор.
  • Локальное инфицирование на месте травмы.

Пациенты, которые пострадали в результате несчастного случая, могут испытывать психологический стресс из-за изменений во внешнем виде и ограничении физических возможностей. Полученный посттравматический шок может затянуться на долгое время. Как и в случае серьезного заболевания, пациент может задаться вопросом: “Почему я”? и искать причины произошедшего. Нередко возникают проблемы со сном и преодолением боли, связанной с выздоровлением. У пациентов с посттравматической депрессией, более высокий риск возникновения психологических трудностей, связанных с переломом. 

Во многих случаях со временем эти симптомы уменьшаются. При необходимости врач может порекомендовать обратиться к социальному работнику или психологу.

Результаты

Результат операции по поводу перелома костей таза или вертлюжной впадины зависит от целого ряда факторов, включая степень повреждения головы и других органов, общее состояние здоровья пациента до травмы. 

Переломы таза и многочисленные травмы, которые их часто сопровождают, представляют потенциальную угрозу для жизни. Нередко пациентов после выздоровления беспокоит хроническая боль. У многих есть повреждение мочеполовой системы, которое может привести к недержанию мочи и импотенции. Наилучший шанс на выздоровление – это правильное подобранное и проведенное лечение специалистами, имеющими в этом опыт. 

Перелом вертлюжной впадины сам по себе, как правило, не является опасным для жизни повреждением. (Конечно, у некоторых пациентов с такими переломами могут быть и другие серьезные травмы). И благодаря успехам в лечении за последние годы, особенно хирургическим методам репозиции и стабилизации, 80-85% пациентов могут рассчитывать на хорошее или отличное восстановление после операции. 

На второй день после хирургического вмешательства по поводу перелома вертлюжной впадины пациенты, как правило, могут встать с постели. Костыли необходимо использовать в течение 8 недель после операции, а к 12 неделям большинство людей могут ходить без посторонней помощи. Полное выздоровление происходит в течение 4-6 месяцев. 

Пациентам, которые перенесли одно неудачное лечение и нуждаются в корректирующей операции, достичь полного выздоровление может быть достаточно тяжело. Но предыдущая операция не обязательно является препятствием для достижения хорошего результата после второй, но для этого требуется опытная команда, так как это сложная операция. 

Хотя многие из нас уже привыкли к удивительным успехам, достигнутым медицинской науки, стоит отметить, что эти хорошие результаты после переломов вертлюжной впадины являются поразительными. На основании многочисленных исследований, были разработаны лучшие инструменты и хирургические методы лечения. Врачи знают, что необходимо предпринимать для избегания осложнений и способствовать заживлению.

В последнее время дополнительная информация о переломах была получена при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). До того, как произошли какие-либо из этих событий, у пациентов с переломами вертлюжной впадины были гораздо менее многообещающие перспективы. Большинство травм заканчивалось болезненным артритом тазобедренного сустава, а у молодых пациентов травма приводила к резкому ограничению подвижности.

Часто задаваемые вопросы и ответы

Зачем проводить операцию?

Хирург рекомендует проведение операции, если необходимо сопоставить костные фрагменты, восстановить форму вертлюжной впадины и создать нормальные взаимоотношения между ней и головкой бедренной кости. Обычно вертлюжная впадина представляет собой гладкую чашку, в которой свободно осуществляет движения головка бедренной кости. Если перелом заживет в смещенном положении, то суставной хрящ травмируется и изнашивается, вызывая посттравматический артрит. Это очень болезненный процесс, который может привести к необходимости проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Целью операции является:

  • восстановить нормальную форму вертлюжной впадины;
  • уменьшить боль; 
  • уменьшить вероятность посттравматического артрита;
  • отложить или избежать, необходимость тотальной замены тазобедренного сустава. 

Как долго необходимо находится в больнице?

Типичное пребывание в стационаре для переломов вертлюжной впадины составляет 7-10 дней.

Накладывается ли гипс после операции?

Нет. Перелом уменьшается и стабилизируется изнутри с помощью пластин и винтов.

Останется ли хромота после операции?

Большинство пациентов, проходящих курсы реабилитации по восстановлению мышечной силы и эластичности, не имеют нарушений походки.

Когда необходимо снимать швы или скобы?

Через десять-четырнадцать дней после операции пациент возвращается к хирургу для послеоперационного обследования. В это время осматривается рана и снимаются швы или скобы. После удаления пациент может принять душ или ванну.

Когда можно вернутся к работе?

Обычно пациенты, у которых профессии связаны с физическим трудом, временно нетрудоспособны в течение 6-9 месяцев после операции. Те, кто выполняет менее сложную работу с физической точки зрения, т.е. канцелярскую, возвращаются к работе гораздо раньше (некоторые даже через несколько недель). Однако каждый случай оценивается в индивидуальном порядке.

На сколько сильно выражен болевой синдром после операции?

Боль – это субъективное понятие, однако прилагаются все усилия для того, чтобы адекватно контролировать болевой синдром путем применение обезболивающих медикаментов. 

Как долго необходимо проходить физиотерапевтическое лечение?

Упражнения по укреплению и повышению гибкости являются очень важными компонентами реабилитационного процесса. Большинство упражнений, необходимых для повышения силы, например, бег на беговой дорожке или на стационарном велосипеде, начинаются не ранее, чем через 8 недель после

начала тренировки. Большинству пациентов необходимо продолжать физиотерапевтическое лечение в течение 6-12 месяцев после операции.

Как долго необходимо находится под наблюдением хирурга?

Вначале посещать хирурга нужно каждые две недели и делать рентгеновские снимки. Примерно через 6 месяцев приходить необходимо примерно каждые 3 месяца для проведения рентгенографии, после чего необходимо будете проходить только ежегодные осмотры. Дополнительны осмотры – только при появлении вопросов или проблем.

Можно ли принимать медикаменты для ускорения процесса выздоровления?

Нет. Для того чтобы срослись кости, необходимо 8 недель. Нет лекарств, которые ускорили бы выздоровление. Всегда рекомендуется здоровое питание и полноценный сон. Следует отметить, что курение, как известно, задерживает выздоровление, а иногда и вовсе его останавливает.

Член моей семьи был доставлен в больницу с переломом вертлюжной впадины, но сказали, что операция по репозиции сломанной кости не будет проводиться как минимум неделю даже при отсутствии других травм. Почему нельзя провести операцию раньше?

Эта отсрочка на самом деле защитит человека. Перелом вертлюжной впадины сопровождается обильным кровотечением. В течение следующих 3-5 дней кровотечение прекратится при помощи собственных механизмов свертывания крови. Только после этого можно проводить операцию.

Необходимо повторное хирургическое вмешательство по поводу перелома костей таза, который произошел 3 года назад. Каковы шансы улучшения функций сустава и прогноз восстановления?

К сожалению, точного ответа на этот вопрос нет. Успех операции зависит от потенциала для репозиции сломанных костей, общего состояния здоровья и способности придерживаться реабилитационной программы. Всегда легче получить хорошие результаты после первоначальной операции, поскольку последующая не всегда приносит значительного улучшения.

Почему иногда для фиксации перелома костей таза требуется более одной операции? Хирург не может все исправить сразу?

Во многих ситуациях хирург не может получить доступ ко всем тазовым костям с разных сторон одновременно. Поэтому, каждый доступ может потребовать отдельной операции.

Увеличивается ли риск кровотечения при применении препаратов для разжижения крови?

Врач назначает антикоагулянты для предотвращения образования тромбов в венах таза, бедер или голеней. Если такой тромб попадет в легкие, он может затруднить дыхание, а также он представляет значительную опасность. Помимо этого, доза препарата подбирается индивидуально.

У бабушки диагностировали перелом вертлюжной впадины после простого падения. Как такое могло случиться?

Вероятно, у бабушки остеопороз. Это состояние, при котором снижается плотность костей, усиливается хрупкость и повышается риск переломов.