Субдуральная гематома

Гематома — это скопление крови, возникшее вследствие повреждения кровеносных сосудов, ограниченное стенками окружающих мягких тканей, в народе больше известное как «синяк». Это повреждение, которое не несет опасности для жизни и, в большинстве случаев, не требует никакого лечения. Но это не относится к внутричерепным гематомам.

Субдуральная гематома — скопление крови между паутинной и твердой мозговыми оболочками, которое может привести к сдавлению головного мозга. Это жизнеугрожающее состояние, которое требует немедленного лечения.



Причины возникновения субдуральной гематомы

Причины возникновения субдуральной гематомы можно разделить на два типа:

  1. травматические;
  2. патологические.

К травматическим причинам относятся черепно-мозговые травмы вследствие:

  • дорожно-транспортных происшествий;
  • падений с высоты;
  • ударов по голове посторонним предметом;
  • ударов по голове во время занятий спортом;
  • родовой травмы у новорожденных.

К патологическим причинам относятся заболевания, способствующие развитию мозгового кровотечения:

  • артерио-венозные мальформации;
  • аневризмы мозговых сосудов;
  • гипертоническая болезнь;
  • системный васкулит;
  • коагулопатии.

Классификация субдуральных гематом

По локализации очага выделяют следующие виды субдуральных гематом:

  • гомолатеральная – кровоизлияние в полушарие мозга, на которое непосредственно действовал травматический агент. Чаще всего возникает из-за удара посторонним предметом по голове, а также вследствие резкого изменения положения головы в пространстве из-за торможения или падения на ягодичную область в положении сидя;
  • контрлатеральная – кровоизлияние в полушарие, противоположное действию повреждающего фактора. Самой частой причиной такой гематомы является удар головой о неподвижный предмет вследствие падения или удар по голове посторонним предметом, имеющим большую соприкасающуюся поверхность;
  • двусторонняя – кровоизлияние в оба полушария мозга. Возникает при наличии разных механизмов повреждения.

По течению субдуральные гематомы бывают:

  • острые — кровоизлияния, которые клинически начинают проявляться в течение первых трех суток после повреждения;
  • подострые — проявляются на 4-14 сутки, симптоматика нарастает медленно, пострадавший не сразу может связать ее с травмой;
  • хронические — клинически начинают проявляться не ранее, чем на 15 сутки после травмы. Характерной особенностью таких гематом является формирование капсулы вокруг излившейся крови.

По объему крови:

  • малые — количество излившейся крови не превышает 30 мл;
  • средние — от 30 до 90 мл;
  • большие — более 90 мл.

Симптомы субдуральной гематомы

Клиническая картина вариабельна и зависит от локализации гематомы, количества излившейся крови и наличия сопутствующих повреждений мозга. Симптомы, характерные для субдуральных гематом можно разделить на общемозговые и очаговые.

Общемозговые симптомы субдуральной гематомы:

  • частичная или полная потеря сознания вплоть до комы;
  • наличие «светлого промежутка» — восстановление сознания после его утраты. В этот период человек чувствует себя удовлетворительно, может не ощущать никаких симптомов, соответственно, отказаться от медицинской помощи, чего нельзя допускать, ведь это период мнимого благополучия, который в абсолютном большинстве случаев заканчивается значительным ухудшением состояния и усугублением прогноза на восстановление. При остром течении «светлый промежуток» может длиться несколько минут или часов, при подостром — несколько дней, при хроническом — недели и даже месяцы;
  • головная боль;
  • нарушение памяти;
  • «лобная психика» — расстройство, характеризующееся эйфорией, отсутствием критики, неадекватным поведением;
  • психомоторное возбуждение;
  • повышенная чувствительность к свету, вплоть до болезненности при взгляде на свет;
  • снижение зрения — чаще при хроническом течении;
  • ретроградная амнезия — отсутствие памяти на события, которые произошли до потери сознания.

К очаговым симптомам субдуральной гематомы относятся:

  • мидриаз — расширение зрачка. Чаще встречается на пораженной стороне. При сочетании гематомы с ушибом мозга в другом полушарии может наблюдаться мидриаз на противоположной кровоизлиянию стороне. Для острого течения субдуральных гематом характерен мидриаз с ослабленной реакцией на свет, а для подострого и хронического течения — с сохраненной реакцией на свет;
  • птоз — опущение верхнего века, часто наблюдается вместе с мидриазом;
  • гемипарез — нарушение двигательной деятельности мышц на противоположной гематоме половине тела;
  • нарушение деятельности мимической мускулатуры в случае поражения лицевого нерва;
  • расстройства речи;
  • появление хватательного рефлекса;
  • наличие рефлексов «орального автоматизма».

Диагностика субдуральной гематомы

Для диагностики субдуральной гематомы используют физикальные и инструментальные методы исследования. Физикальные включают в себя:

  • опрос больного, в ходе которого выясняют его состояние, жалобы. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, необходимо опросить свидетелей, чтобы выяснить механизм получения травмы и события, предшествующие утрате сознания;
  • осмотр пострадавшего, во время которого определяют наличие ран, кровотечений, реакцию зрачков на свет;
  • пальпация, в ходе которой определяют наличие ран и переломов костей черепа. 

Основными методами диагностики остаются инструментальные:

  • Компьютерная томография головного мозга. При субдуральной гематоме обнаруживается кровоизлияние, которое визуализируется как участок серповидной формы с повышенной плотностью. Определяется локализация гематомы, ее размеры, состояние окружающих тканей. Из-за кровоизлияния могут смещаться структуры мозга, что также легко увидеть с помощью КТ;
  • Магнитно-резонансная томография используется с той же целью, что и КТ, зачастую применяют МРТ с контрастированием для более точной визуализации патологического очага. Данный метод является более дорогостоящим, чем КТ и МРТ без контраста, соответственно, используется реже;
  • Рентгенография костей черепа проводится для определения наличия переломов. Используется при невозможности выполнения КТ или МРТ;
  • Измерение внутричерепного давления. При наличии субдуральной гематомы оно бывает повышенным.

После проведения основных методов диагностики пострадавшего должны осмотреть врачи узких специальностей на наличие осложнений:

  • Кардиолог измеряет артериальное давление, определяет частоту и характеристики пульса, оценивает электрокардиограмму.
  • Невролог оценивает психическое состояние пострадавшего, двигательную и чувствительную функции, наличие рефлексов и их характеристики, реакцию зрачков на свет и другие симптомы.
  • Офтальмолог оценивает зрительную функцию, внутриглазное давление.

При наличии субдуральной гематомы чаще всего возникают осложнения, лечением которых занимаются данные специалисты, но при подозрении на поражение других органов и систем необходимо привлечение врачей соответствующей специализации. 

Лечение субдуральной гематомы

Лечение субдуральной гематомы зависит от тяжести состояния больного и характера повреждения мозговых структур. Оно может быть оперативным и консервативным. Показания к оперативному лечению:

  • острое течение заболевания;
  • массивное кровоизлияние со смещением мозговых структур;
  • наличие внутричерепной гипертензии;
  • прогрессирование очаговой симптоматики.

Хирургическое вмешательство выполняется экстренно и при успешном исходе значительно улучшает прогноз.

Техника операции

Для удаления скопления крови из полости черепа выполняют костно-пластическую трепанацию. На первом этапе операции выкраивают кожно-апоневротический лоскут. Далее вскрывают надкостницу и отслаивают ее, получая прямой доступ к кости. Для формирования костного лоскута выполняют 5-6 фрезевых отверстий по кругу на расстоянии 2-3 см друг от друга. Через эти отверстия пропускают по проводнику проволочную пилу Джигли, выпиливают костный лоскут и поднимают его при помощи элеватора. Для остановки кровотечения из кости используют воск. На этом этапе видна твердая мозговая оболочка, которая имеет синюшный цвет, напряжена и через нее визуально не определяется пульсация головного мозга. Поэтому перед вскрытием твердой мозговой оболочки необходимо выполнить разгрузочную люмбальную пункцию для снижения внутричерепного давления. Затем производится рассечение оболочки крестообразным разрезом над серединой гематомы. Следующий этап — непосредственно удаление скопившейся крови и сгустков изотоническим раствором. На заключительном этапе операции выполняют послойное сшивание всех рассеченных тканей. В первую очередь фиксируют твердую мозговую оболочку непрерывным швом. Делать это нужно с повышенной осторожностью для избежания сдавления головного мозга. Костный лоскут возвращают на место и укрепляют узловыми швами, фрезевые отверстия при этом покрывают надкостницей. В последнюю очередь ушивают кожно-апоневротический лоскут.

Показания к консервативному лечению:

  • хроническое течение субдуральной гематомы;
  • размеры гематомы не превышают 10 мм, объем — не более 40 мл;
  • отсутствие смещения мозговых структур;
  • отсутствие неврологической симптоматики;
  • отсутствие повышения внутричерепного давления;
  • отказ пациента от оперативного лечения, если он находится в сознании.

 Консервативное лечение включает в себя применение:

  • осмотических диуретиков (маннитол);
  • антифибринолитических средств (транексамовая и аминокапроновая кислоты);
  • глюкокортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон).

Важно понимать, что лечение субдуральных гематом нельзя проводить самостоятельно, любые препараты можно принимать только после назначения врача под контролем КТ.

Возможные осложнения при субдуральной гематоме

Субдуральная гематома — жизнеугрожающее состояние, при отсутствии своевременно оказанной помощи высок риск развития осложнений и даже летального исхода.

Самые частые осложнения при субдуральной гематоме:

  • снижение слуха и зрения вплоть до полной потери;
  • парез или паралич мышц;
  • расстройства психики;
  • судороги;
  • ятрогенные осложнения во время операции и другие.

Прогноз при субдуральной гематоме

Прогноз зависит от локализации гематомы, ее размеров, своевременности оказанной помощи, качества лечения и других факторов, поэтому является индивидуальным в каждом отдельном случае. Общая летальность очень высокая, у пожилых людей достигает 50-90%. Прогноз существенно улучшается, если оперативное лечение проведено в первые 6 часов после травмы. У взрослых с субдуральной гематомой без осложнений выздоровление наступает в течение 6-12 месяцев, но могут сохраняться остаточные явления на протяжении многих лет или всей жизни.

Ответить